27 Ottobre, 2020
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Sovracrescita gengivale indotta da farmaci

La sovracrescita gengivale (gingival overgrowth – GO) o aumento gengivale (gingival enlargement – GE) è un cambio delle dimensioni della gengiva a carattere patologico.

Quali sono le cause che portano ad una sovracrescita gengivale?

Sovracrescita gengivale o aumento gengivale sono i termini oggi più correttamente utilizzati per descrivere sia l’aumento nel numero (iperplasia) che l’aumento in volume (l’ipertrofia) delle cellule della gengiva. I termini ipertrofia e iperplasia non sono più di uso clinico dato che sarebbero riconoscibili solo istologicamente e non clinicamente.

Basandosi sulle cause, l’aumento gengivale può essere distinto in:

  • Infiammatorio cioè indotto da placca o da fattori irritanti locali
  • Indotto da farmaci (DIGO)
  • Associato a malattie sistemiche come sindromi da disordini genetici o condizioni sistemiche come la gravidanza
  • Neoplastico
  • Falso aumento gengivale come ad esempio in caso di esostosi ossee oppure durante l’eruzione dentale.

Basandosi sulla posizione può essere:

  • Solo a livello del collare gengivale
  • Solo a livello della papilla gengivale tra un dente e l’altro
  • Diffuso

Basandosi sulla sua distribuzione può essere:

  • Localizzato
  • Generalizzato

Quali sono i farmaci che inducono DIGO? Farmaci diversi provocano diversi tipi di DIGO?

L’aumento gengivale è un noto effetto collaterale di alcuni farmaci somministrati per usi non dentali dove il tessuto gengivale non è l’organo bersaglio previsto.

Le tre principali classi di farmaci che inducono la sovracrescita gengivale sono gli ANTICONVULSIVANTI (Fenintoina), gli agenti IMMUNOSOPPRESSIVI (Ciclosporina) e gli ANTIIPERTENSIVI (calcio-antagonisti).

Come si manifesta clinicamente la DIGO? 

Le lesioni associate alle tre classi di farmaci sono molto simili tra loro e si presentano con ingrossamento fibroso delle papille gengivali in particolare sulla gengiva esterna. Di solito è più evidente e prominente nei denti anteriori. Talvolta, la sovracrescita gengivale associata alla fenitoina può apparire più fibrosa di quella associata ai calcio-antagonisti e alla ciclosporina.

La predisposizione genetica alla sovracrescita gengivale è un fattore determinante per l’apparizione dei segni clinici della DIGO, infatti non tutti i soggetti che assumono i suddetti farmaci presentano le manifestazioni cliniche sopradescritte. Inoltre, la comparsa dei segni clinici è dipendente dalla dose di farmaco assunta e dalla durata del trattamento.

DIGO: chi colpisce?

La sovracrescita gengivale di solito si sviluppa durante i primi 3 mesi e raggiunge una fase di stabilità tra i 9 e i 12 mesi. Appare inizialmente come un allargamento nodulare localizzato della papilla interdentale (crescita orizzontale) per poi estendersi progressivamente alla corona dentale (crescita verticale). Nei casi più gravi, l’aumento del volume complessivo può coprire un’ampia porzione della corona dentale.

Dati riportati dalla letteratura mostrano una prevalenza di DIGO del 50%-70% nel caso di assunzione di fenintoina, del 30% per altri anticonvulsivanti, del 30% per i calcio-antagonisti e del 50-80% nel caso di ciclosporina.

Quali sono i fattori di rischio associati alla DIGO?

Data l’alta prevalenza è importante conoscere i fattori di rischio associati alla manifestazione clinica dell’aumento di gengiva.

I fattori considerati coinvolti nell’ipertrofia gengivale farmaco indotta sono:

  1. Età

Secondo quanto riportato in letteratura scientifica, in pazienti trattati con fenintoina, la combinazione tra giovane età e scarsa igiene orale sembra predisporre ad una maggiore severità della DIGO. Esiste evidenza forte che la giovane età sia un fattore di rischio per la DIGO in pazienti che assumono ciclisporina ma non per coloro che assumono calcio-antagonisti.

  1. Fattori demografici
    Il genere maschile è più predisposto ad avere DIGO causata dall’assunzione di ciclosporina anche se l’evidenza non è forte.
    Vi è maggiore evidenza invece che i maschi che assumono ciclosporine e calcio-antagonisti hanno maggior prevalenza e severità della DIGO rispetto alle donne.
  2. Variabili farmacologiche

Studi epidemiologici dimostrano che è difficile valutare la relazione tra la concentrazione del farmaco assunto e l’incidenza e severità della DIGO. Per quanto riguarda le ciclosporine sembra che la modalità di assunzione possa avere un qualche tipo di influenza sull’apparizione della malattia.

  1. Altri Farmaci

Esiste sempre più evidenza che la combinazione di nifedipina e ciclosporina in pazienti con trapianto di organi produce maggior prevalenza della DIGO rispetto alla assunzione dei due farmaci singolarmente.

L’azatioprina e il prednisolone invece possono aver un effetto protettivo contro la DIGO riducendo la severità della malattia in pazienti con trapianto di organi.

L’utilizzo di farmaci concomitanti può essere un fattore di rischio anche quando si assume la fenintoina: la polimedicazione con altri anticonvusivanti quali il fenobarbital, il primidione e la carbomazepina può aumentare la prevalenza della DIGO.

  1. Variabili parodontali

La quantità di placca sulla superficie dei denti e l’infiammazione gengivale hanno un effetto negativo sulla comparsa della DIGO a prescindere dal tipo di farmaco assunto. Esiste quindi una correlazione tra l’accumulo di placca e la DIGO ma l’eliminazione della placca ed il suo controllo non elimina completamente la comparsa dei segni clinici della DIGO.

I pazienti che prima di iniziare la terapia farmacologica immunosoppressiva a seguito di trapianto, presentano problemi parodontali hanno maggiore probabilità di sviluppare DIGO rispetto ai pazienti parodontalmente sani.

DIGO: diagnosi e trattamento 

Per la valutazione di questa condizione dovrebbero essere eseguite le seguenti indagini:

  1. Un emocromo completo (esame del sangue) è indicato nei pazienti con aumento gengivale in presenza di sanguinamento gengivale abbondante anche se indotto da farmaci per escludere altre malattie come l’anemia e la leucemia.
  2. L’esame parodontale completo e le radiografie periapicali della bocca o una ortopantomografia (OPG) devono essere rilevate prima di iniziare qualsiasi trattamento per escludere le malattie parodontali o le malattie dentali.
  3. La candidosi e altre infezioni devono essere escluse prendendo un campione microbiologico.
  4. La biopsia tissutale deve essere eseguita nel caso in cui la presentazione della malattia sia insolita e sia utile una diagnosi differenziale.

Quali sono i disturbi associati alla DIGO?

Le complicazioni relative alla DIGO possono essere

  1. Difficoltà alla masticazione
  2. Aspetti estetici
  3. Aumento dell’incidenza delle carie
  4. Eruzione dei denti ritardata
  5. Migrazione patologica dei denti
  6. Ritenzione prolungata di dentizione primaria
  7. Diastemi e problemi di spazio
  8. Scarso controllo di placca che comporta complicazioni parodontali

Quali sono i trattamenti per la DIGO?

Lo scopo del trattamento della DIGO è ridurre i disagi dati dalle complicanze associate ad essa. Per esempio impossibilità nel compiere azioni semplici come mangiare e masticare senza dolore, spazzolare i denti senza fastidio o semplicemente sorridere senza preoccuparsi degli inestetismi.

Le modalità di trattamento sono di tipo medico, non chirurgico e chirurgico.

La gestione medica è la prima linea di trattamento, infatti si deve sempre valutare la possibilità di sospendere o sostituire il farmaco che è causa della sovracrescita gengivale.

Queste decisioni devono essere prese congiuntamente con il medico curante valutando il costo beneficio della sospensione o sostituzione.

Per i pazienti che assumono nifedipina si possono usare altri calcio-antagonisti come il diltiazem e verapamil per i quali è descritta una minore prevalenza della DIGO o considerare l’uso di un’altra classe di farmaci antiipertensivi diverso dai calcio-antagonisti per i quali non è prevista nessuna sovracrescita gengivale. Le opzioni di sostituzione del farmaco per la ciclosporina sono maggiormente limitate a causa del fatto che esistono poche alternative se non il tacrolimus che sembra ridurre la prevalenza.

Se la terapia medica è modificabile, bisogna attendere tra 6 e 12 mesi per valutare la risoluzione della condizione gengivale.

In concomitanza con la terapia medica deve essere associata sempre una terapia parodontale non-chirurgica con l’obiettivo di risolvere l’infiammazione gengivale associata a DIGO ed enfatizzare il controllo di placca da parte del paziente.

L’obiettivo primario della terapia non-chirurgica è ridurre l’infiammazione gengivale in modo tale da evitare il trattamento chirurgico: si compone di più fasi:

  1. Enfasi del controllo di placca da parte del paziente
  2. Controllo chimico della placca con collutori a base di clorexidina
  3. Rimozione professionale della placca sopragengivale in caso di gengivite
  4. Debridement parodontale e root-planning in caso di parodontite
  5. Terapia parodontale di supporto nel caso di remissione dell’infiammazione.

Un adeguato controllo della placca può aiutare a prevenire o ritardare la ricorrenza della DIGO anche in casi trattati chirurgicamente, essendo essa associata alla presenza pseudo-tasche, con conseguente maggiore possibilità di sviluppare parodontite a causa del maggior accumulo di placca.

Quando l’aumento gengivale persiste nonostante la sostituzione del farmaco e l’attento controllo di placca è necessario trattare il paziente chirurgicamente con una gingivectomia o con una chirurgia parodontale a lembo. In caso di chirurgia può anche essere valutata l’opportunità di utilizzare un laser per ottenere un minor sanguinamento dell’area coinvolta

La chirurgia è riservata alle recidive o ai casi che persistono nonostante buone cure mediche e quando la sovracrescita è veramente severa.

A cura della Commissione Editoriale della
Società Italiana di Parodontologia e Implantologia

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